Les paiements directs des soins dans les pays à faible et moyen revenu ne font plus l’unanimité au sein de la communauté internationale

Depuis l’avènement des paiements directs des soins dans les années 1980 dans les pays à faible et moyen revenu, le discours des acteurs de la santé mondiale a évolué en défaveur de ce mode de financement de la santé. L’objectif de l’étude est de déterminer et d’analyser la position des acteurs de la santé mondiale dans le débat sur les paiements directs. Nous avons mené une recherche documentaire à partir de l’analyse des documents publiés et officiellement attribués aux acteurs de la santé mondiale entre 2005 et 2011. Nous avons catégorisé les acteurs en quatre groupes : les organisations intergouvernementales, les organisations internationales non gouvernementales, les agences gouvernementales de coopération, et les réseaux et groupes de travail transnationaux. Nous avons ensuite classé chaque acteur selon sa position par rapport à l’abolition des paiements directs. Nous avons enfin mené une analyse thématique des discours pour comprendre les arguments utilisés par chaque acteur pour défendre sa position. Nous avons répertorié 50 acteurs de la santé mondiale pour lesquels nous avons retenu 120 documents. Parmi eux, 59% sont en faveur de l’abolition des paiements directs des soins ou de la gratuité des soins au point de service. Si aucun acteur ne se prononce plus en faveur des paiements directs, 29% ne prennent pas position. Seule la Banque Mondiale s’exprime à la fois en faveur des paiements directs et en faveur de la gratuité des soins au point de service. Les acteurs circonscrivent généralement leur position positive à certaines populations (femmes enceintes, enfants de moins de 5 ans, etc.) ou à certains soins (soins primaires, de base, essentiels). Trois types d’arguments sont utilisés par les acteurs pour défendre leur position : économique, moral/éthique et pragmatique. Le principe de l’utilisateur-payeur semble avoir fait long feu. Les données scientifiques et certains réseaux d’acteurs ont sans doute contribué à ce changement de discours. Pour autant, les acteurs de la santé mondiale qui ont maintenant trouvé un consensus ne doivent plus se contenter de prendre position. Ils doivent transformer leurs paroles en actes et soutenir tant techniquement que financièrement les pays qui ont choisi de mettre en place des mesures d’exemption, parfois sous leur influence.